Légende :
information [■] = non modifiable [*] = obligatoire
Demande d'inscription
Titre [*]
Nom [*]
Prénom [*]
Inscription à l'antenne [*]
Date de naissance [*]
Nationalité
Lieu de naissance
Niveau scolaire 2022-2023
Etabl. scolaire (sélection dans la liste déroulante à gauche ou texte libre à droite)
Catégorie socio-professionnelle
Profession précise
Employeur
Titre [*]
Nom [*]
Prénom [*]
Lien de parenté
CONTACTS
Adresse postale ligne 1 [*]
Adresse postale ligne 2
C postal [*]
Commune [*]
Pays
Libellé tél. 1 [■]
Numéro téléphone 1 [*]
Libellé tél. 2 [■]
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3 [■]
Numéro téléphone 3
Adresse mail [*]
Adresse mail
Personne à contacter en cas d'urgence
Numéro téléphone
Répéter l'adresse mail svp
SCOLARITE GENERALE 2022-2023 (si scolarisé-e)
ETAT-CIVIL
ELEVE
RESPONSABLE LEGAL 2 (facultatif)
CONTACTS PERSONNELS ELEVE
Titre
Nom
Prénom
Lien de parenté
Adresse postale ligne 1
Adresse postale ligne 2
C postal
Commune
Pays
CONTACTS
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail
Dans le cas où l'adresse du 2e responsable est la même que celle indiquée plus haut, il est inutile de la répéter ici !
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Adresse mail
CONTACTS MEDICAUX
Nom du médecin traitant
Ou organisme médical (hôpital, etc.)
Numéro téléphone
N'indiquer ici que des informations non déjà présentes dans le cadre "RESPONSABLE LEGAL"
RESPONSABLE LEGAL
ADRESSE ET CONTACTS DU RESPONSABLE LEGAL
MERCI DE BIEN VOULOIR COMPLETER LA DEMANDE CI-APRES
Débutants musique :
Maternelle Grande section en septembre 2023->Classe Eveil 1
CP -> Classe Eveil 2
A partir du CE1 -> Formation musicale 1C1
Discipline souhaitée n° 1 [*]
Niveau présenté [*]
Discipline souhaitée n° 2
Niveau présenté
Discipline souhaitée n° 3
Niveau présenté

 

Pour chaque discipline pratiquée, indiquez le niveau ou le nombre d'années et les lieux d'enseignement
Si vous avez d'autres enfants déjà inscrits dans notre structure, veuillez l'indiquer ici, également (noms-prénoms)
Le bouton ci-après vous permet d'enregistrer votre demande afin qu'elle soit examinée par l'administration du conservatoire
SITUATION PROFESSIONNELLE (si non scolarisé-e)
VOEUX
PRATIQUES ARTISTIQUES ANTERIEURES (Instruments et formation musicale)
ACCEPTATION DES CONDITIONS
Et AUTRE(S) ELEVE(S) DEJA INSCRITS